この事例の依頼主
年齢・性別 非公開
相談前の状況
病院側は,肺炎の原因菌が強力であったため、肺炎が急速に進行したため死亡したと主張した。
解決への流れ
カルテのSPO2検査結果（呼吸により血液中に取り込まれる酸素の量）の経時的変化を解析したところ、ある時点においてSPO2値が急激に低下していたこと、その時点の看護記録に痰がのどに詰まり、痰の吸引除去が困難であったとの記載があった。さらに救急搬送された病院での気管挿管措置の際、のどから肺にかけての呼吸気道に大量の痰が詰まっていたとの診療記録があった。これらの検査結果から、本件は、誤嚥性肺炎特有の濃厚な痰の適切な吸引措置を行わなかったため、呼吸気道に痰が詰まり呼吸困難となり死亡したとの主張が認められた。
誤嚥性肺炎での死亡原因は、肺炎菌が肺に増殖して肺が炎症した結果、酸素が血液中に取り込めなくなり呼吸困難となり死亡に至るのが通常である。この場合、肺炎菌の増殖は徐々に進むので、ある時点から突然に炎症が進展し呼吸困難となることはない。本件において誤嚥性肺炎の患者の死亡原因は、血液中の酸素濃度が突然に低下したとの検査結果および呼吸気道に大量の痰が詰まっていたとの診療記録から、誤嚥性肺炎特有の濃厚な痰の適切な吸引措置を怠ったため、呼吸気道が閉塞し呼吸困難となったとの主張が認められた。